腦出血是神經(jīng)外科的急危重癥。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展，微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)因其簡(jiǎn)單、安全、快速、損傷小的優(yōu)勢(shì)應(yīng)用越來越多。準(zhǔn)確而安全的穿刺是保證療效和預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，但是臨床上因?yàn)镃T定位誤差、術(shù)者操作偏差、患者個(gè)體差異等因素均可引起穿刺方向、距離等出現(xiàn)偏移，導(dǎo)致穿刺失敗。準(zhǔn)確而安全的穿刺是保證腦出血手術(shù)治療效果和預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。

    3D打印技術(shù)是當(dāng)今最熱門的生物醫(yī)學(xué)研究方向之一，通過影像技術(shù)(CT﹑MRI等)資料的輔助，應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)技術(shù)虛擬出待構(gòu)建體的三維結(jié)構(gòu)，然后用相應(yīng)的材料逐層創(chuàng)建出實(shí)體，具有高精度、構(gòu)建速度快的優(yōu)點(diǎn)。

    濱醫(yī)附院神經(jīng)外科應(yīng)用3D導(dǎo)板導(dǎo)航下微創(chuàng)血腫穿刺具有三個(gè)特點(diǎn)：

    （1）精準(zhǔn)、安全。

    （2）無需全麻、頭架固定。

    （3）3D打印材料費(fèi)僅僅50元。

    1.影像資料的獲取：

    患者行顱腦CT檢查，采集高分辨率薄層CT掃描數(shù)據(jù)。一般采用64排螺旋CT，掃描層厚lmm，重建層厚0.5mm，層間距0.1mm。將原始CT圖像以DICOM格式保存以后，再刻錄導(dǎo)出至DVD光盤中。

    2.術(shù)前準(zhǔn)備：

    （1）高配置臺(tái)式機(jī)電腦、3D打印機(jī)、3D打印耗材、3D打印設(shè)計(jì)軟件等。

    （2）醫(yī)用顱腦外科電鉆及鉆頭，無菌手術(shù)器械包，2%利多卡因，5ml注射器，無菌敷料包及洞巾，無菌手術(shù)衣及手套、縫線，一次性腦室外引流器，記號(hào)筆等。

    （3）患者準(zhǔn)備：監(jiān)測(cè)并控制血壓，行血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎心功能、電解質(zhì)、血糖等化驗(yàn)，心電圖，術(shù)前禁食，剃頭等。

    3.顱腦CT數(shù)據(jù)的自動(dòng)導(dǎo)入：

    利用Mimics16.0軟件的自動(dòng)導(dǎo)入DICOM格式的二維圖像資料的模塊，對(duì)資料的完整性檢測(cè)完畢之后，將DICOM格式的顱腦CT掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中的Mimics16.0軟件中，進(jìn)行無損壓縮及序列檢測(cè)，并設(shè)定好顱腦的前、后、左、右、上、下的各個(gè)方向，確定顱腦圖像的冠狀面、矢狀面和橫斷面，進(jìn)而完成顱腦數(shù)據(jù)的自動(dòng)導(dǎo)入。

    頭部及顱內(nèi)血腫的三維模型

    “整個(gè)面具”的三維模型

    4.設(shè)計(jì)顱內(nèi)血腫的穿刺通道：

    顱內(nèi)血腫的穿刺通道的設(shè)計(jì)，首先根據(jù)之前三維重建的頭部模型確定好穿刺點(diǎn)，然后根據(jù)之前三維重建的顱內(nèi)血腫模型，精確計(jì)算穿刺通道的長(zhǎng)度和方向，穿刺通道注意避開外側(cè)裂及周圍重要的血管、神經(jīng)。顳部穿刺點(diǎn)應(yīng)避開顳部重要血管及功能區(qū)，穿刺通道應(yīng)避開外側(cè)裂、大腦中動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)。

圓柱體的三維重建效果圖

穿刺通道的三維重建效果圖

    5.3D打印引導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺術(shù)

    濱醫(yī)附院神經(jīng)外科在2015年9月成立3D打印醫(yī)學(xué)研究所，在李澤福主任帶領(lǐng)下成功將3D技術(shù)應(yīng)用到神經(jīng)外科臨床治療中，并取得了驕人的成績(jī)。

    自3D導(dǎo)板下微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)開始應(yīng)用至今，經(jīng)過無數(shù)次的改良創(chuàng)新，進(jìn)行了近100例手術(shù)，手術(shù)效果滿意，隨機(jī)選取幾例與大家分享：

    病例一

    患者李某某，女，46歲，因“突發(fā)言語障礙及右側(cè)肢體活動(dòng)不利1天”入院。

    入院查體：嗜睡狀態(tài)，言語不清。雙瞳孔直徑約2mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，右上肢肌力1級(jí)，右下肢肌力2級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)。顱腦CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。入院后排除手術(shù)禁忌癥，行3D導(dǎo)板下經(jīng)顳部微創(chuàng)血腫穿刺，術(shù)后復(fù)查CT如圖，引流管位置滿意。12天后復(fù)查顱腦CT血腫完全吸收，患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)到4級(jí)，生活自理。

    病例二

    患者高某某，女，72歲，因“突發(fā)意識(shí)不清1小時(shí)”入院。

    入院查體：昏迷狀態(tài)，刺痛睜眼，無言語。雙側(cè)瞳孔直徑約2mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。右側(cè)肢體刺痛無反應(yīng)，左側(cè)肢體刺痛屈曲。顱腦CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。入院后排除手術(shù)禁忌，行3D導(dǎo)板下經(jīng)額部血腫腔穿刺術(shù)，術(shù)后復(fù)查顱腦CT如圖，引流管位于血腫腔中心，穿刺位置滿意。術(shù)后半月復(fù)查顱腦CT示血腫完全吸收，右下肢肌力3+，右上肢肌力3級(jí)。3月后患者門診復(fù)查右側(cè)肢體肌力恢復(fù)到4級(jí)，生活自理。

    病例三

    患者張某某，男，50歲，因“突發(fā)言語不清伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利6小時(shí)”入院。

    入院查體：嗜睡狀態(tài)，呼喊睜眼，言語不清。雙側(cè)瞳孔直徑約2mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。右側(cè)肢體肌力2級(jí)，左側(cè)肢體5級(jí)。顱腦CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。入院后排除手術(shù)禁忌，行3D導(dǎo)板下經(jīng)額部血腫腔穿刺術(shù)，術(shù)后復(fù)查顱腦CT如圖，引流管位于血腫腔中心，穿刺位置滿意。術(shù)后17天復(fù)查顱腦CT示血腫完全吸收，右下肢肌力4+，右上肢肌力4級(jí)。生活自理。

    病例四

    患者王某某，男，46歲，因“頭痛伴左側(cè)肢體活動(dòng)不靈3天”入院。

    入院查體：嗜睡狀態(tài)，呼叫睜眼，言語尚可。雙側(cè)瞳孔直徑約2mm，對(duì)光反應(yīng)存在。左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)。顱腦CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。入院后排除手術(shù)禁忌，行3D導(dǎo)板下經(jīng)額部血腫腔穿刺術(shù)，術(shù)后復(fù)查顱腦CT如圖，引流管位于血腫腔中心，穿刺位置滿意。輔以尿激酶血腫腔注入術(shù)后3天復(fù)查血腫已基本沒有。     

    患者四影像資料

    準(zhǔn)確而安全的穿刺是保證腦出血手術(shù)治療效果和預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。目前術(shù)中CT定位、計(jì)算機(jī)輔助引導(dǎo)、手術(shù)機(jī)器人輔助等是臨床上較常見的手術(shù)定位系統(tǒng)，但它們各有利弊。

    術(shù)中CT定位在多數(shù)醫(yī)院比較普及，設(shè)備價(jià)格便宜，但術(shù)中操作不靈活，需要反復(fù)調(diào)整穿刺，并且有射線輻射危害；計(jì)算機(jī)輔助引導(dǎo)雖然定位精確，術(shù)中可提供實(shí)時(shí)的圖像支持，但價(jià)格昂貴，還需要安裝定位裝置；手術(shù)機(jī)器人是最新的術(shù)中定位手段，它克服了人手抖動(dòng)缺點(diǎn)，定位精確，但價(jià)格極其昂貴,尚未普及。

    隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化手術(shù)輔助定位系統(tǒng)被越來越多的應(yīng)用于手術(shù)，術(shù)前在計(jì)算機(jī)上可以精確設(shè)計(jì)并模擬手術(shù)方案，術(shù)中輔助指導(dǎo)醫(yī)生將設(shè)計(jì)方案完整、準(zhǔn)確地實(shí)現(xiàn)。

    3D打印技術(shù)是當(dāng)今最熱門的生物醫(yī)學(xué)研究方向之一，通過影像技術(shù)(CT、MRI等)資料的輔助，應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)技術(shù)虛擬出待構(gòu)建體的三維結(jié)構(gòu)，然后用相應(yīng)的材料逐層創(chuàng)建出實(shí)體，具有高精度、構(gòu)建速度快，可實(shí)現(xiàn)按需制造等優(yōu)勢(shì)及個(gè)性化、精準(zhǔn)化、遠(yuǎn)程化等優(yōu)點(diǎn)，特別適合于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用。應(yīng)用3D導(dǎo)板輔助微創(chuàng)血腫穿刺不僅精準(zhǔn)、安全，而且局麻下就可以進(jìn)行手術(shù)，降低了全麻手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，大大節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用。

(責(zé)任編輯：admin)

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